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關于進一步規范基本醫療保險特殊病種門診管理的通知

文章來源:醫保辦 文章作者: 發布時間:2018年09月10日 點擊數: 字體:

關于進一步規范基本醫療保險特殊病種門診管理的通知

為加強基本醫療保險特殊病種門診管理,根據《湘潭市基本醫療保險特殊病種門診管理實施細則(暫行)》(潭人社發〔2018〕12號)規定,現將特殊病種門診申報、評審、復核等有關事項通知如下:
一、申報
(一)申報時間
城鎮職工基本醫療保險為每年5月、11月的1-10日,城鄉居民基本醫療保險為每年6月、12月的1-10日(節假日除外)。
(二)特殊病種包括以下疾病:
1、惡性腫瘤(放療、化療、康復治療);2、慢性腎功能衰竭(門診透析治療);3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療; 4、高血壓病Ⅲ期(有心、腦、腎、眼并發癥之一);5、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經病變之一);6、冠心病;7、腦血管意外(包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血)后遺癥康復治療;8、血友病;9、精神分裂癥;10、肺結核;11、系統性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及血液系統并發癥之一);12、慢性再生障礙性貧血;13、肝硬化(失代償期);14、苯丙酮尿癥(PKU限0-14歲);15、帕金森氏病;16、肺心病(出現右心衰者);17、風濕性心臟病(心功能Ⅲ級);18、哮喘或喘息性支氣管炎;19、類風濕性關節炎;20、慢性活動性肝炎;21、原發性血小板減少性紫癜;22、多發性硬化癥;23、重癥肌無力;24、肝豆狀核變性;25、多發性骨髓瘤;26、系統性硬化病;27、中樞神經系統脫髓鞘疾病;28、垂體瘤;29、克隆病;30、癲癇;31、慢性心力衰竭;32、阿爾茨海默病(老年癡呆);33、泛發型銀屑病;34、慢性丙型肝炎;35、兒童腦癱康復治療(1-7歲);36、肺動脈高壓;37、地中海貧血;38、慢性阻塞性肺疾病;39、惡性腫瘤晚期惡病質(家庭病床);40、植物人(家庭病床);41、晚期血吸蟲病;42、塵肺病;43、普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥);44、甲狀腺功能亢進;45、甲狀腺功能低下;46、腎病綜合征
慢性腎功能衰竭(血液透析、腹膜透析治療),肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療,血友病,慢性丙型肝炎等病種不受上述時間限制。
(三)申報資料
近兩年門診及住院病歷資料、寸照1張、醫保病歷本、社會保障卡或身份證(沒有辦理身份證和社會保障卡的可提供戶口本的復印件)。
二、評審
(一)定點醫療機構初審
參保人員到初審醫療機構醫保辦領取《湘潭市基本醫療保險特殊病種審批表》并填寫基本信息,由具有副高及以上職稱的醫師對申請人進行診查并依據診查情況及輔助檢查結果對其進行初審。對不符合條件的,即時告知并做好政策解釋工作。
初審醫療機構:湘潭市中心醫院、太陽城娛樂官網、湘潭市第二人民醫院、湘潭市第三人民醫院、湘潭市第五人民醫院(限精神分裂癥)、湘潭市中醫醫院、江南醫院、湘鶴醫院、湘潭市姜畬鎮中心衛生院、湘潭市響塘鎮中心衛生院。其中,湘潭市姜畬鎮中心衛生院、湘潭市響塘鎮中心衛生院限城鄉居民基本醫療保險。
(二)專家評審
申請當月的中旬,由醫保經辦機構組織醫療保險特殊病種門診評審專家根據相關規定對初審資料進行評審,并核準特殊病種門診待遇。對不符合條件的,在《湘潭市基本醫療保險特殊病種審批表》上注明理由。
三、信息錄入、復核及結果領取
醫保經辦機構將評審通過的特殊病種人員信息錄入系統,復核后生效。申請人員或家屬可于申請當月月底到初審醫療機構領取評審結果及相關資料。
四、復審
建立特殊病種門診動態管理和退出機制。根據疾病的不同特點,特殊病種門診有效期為1—5年不等。超過有效期,待遇自動終止。如需繼續享受,應在有效期最后一個月到任一初審醫療機構進行復審(按原評審程序辦理),對于慢性腎衰的血液透析和腹膜透析、臟器移植術后、血友病等病種,由復審醫療機構副高及以上職稱的醫師填表、醫保辦蓋章后,直接交到醫保經辦機構進行復審。經復審不符合條件的,不再享受特殊病種門診待遇;病情發生明顯變化的,確定新待遇標準。

(政策如有更改,按醫保局相關文件執行)

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